昨日、ネット配信にて脳・心・腎連関の講演を行いました。

札幌禎心会病院 脳外科の原口先生、木下先生から脳梗塞急性期のカテーテルを使用した最新治療について動画を交えてご講演頂き、そして北海道大学腎臓内科の中沢先生から腎臓病に合併した心臓病や脳血管疾患の機序、新しい糖尿病治療薬(SGLT2阻害薬）の慢性腎臓病に対する新しい知見についてご講演頂きました。

脳梗塞の血管内治療の進歩は凄まじいですね。。循環器領域では心筋梗塞のカテーテル治療が1980年代頃から行われ、閉塞した血栓を吸引してステントを留置するなどの手技は今では標準的治療ですが、閉塞した脳の血管では血栓量が冠動脈よりずっと多く吸引が技術的に困難な症例も多いと思います。低侵襲でしかも発症から再開通まで短時間で成し遂げ、脳梗塞を治療してしまうのはまさに「神の手」です。今後もより多くの患者さんが脳血管内治療の恩恵を受けられるよう願っております。

（富山附属病院包括的脳卒中センター　ホームページより引用）

北大腎臓内科中沢先生からは新しい血糖降下薬「SGLT2阻害薬」が進行した糖尿病性腎臓病患者においても、タンパク尿を軽減させる腎保護効果についてご報告されました。このお薬、本当に不思議な効能が次々発表されています。もともとは尿へ糖分を排出させる単純な薬剤と思われていたのですが、心不全による入院や死亡率を低下させたり、腎機能の悪化や透析を回避させたりと、多面的作用が分かっています。極端に言うと以前流行したケトジェニックダイエットみたいにちょっとした飢餓状態を作りだすので、飽食より飢餓状態の方が、いろんな臓器の生き残りのための能力を発揮させるのかもしれません。基礎研究においてはネズミやサルで絶食にすると、長寿遺伝子（サーチュイン）を介して若返ったり、長生きしたりしますので、それを一部薬で再現しているのでしょうか。今後心・腎保護薬としてますます期待が高まる薬剤です。

（左が老化したサル、右がカロリー制限で若返ったサル）

私からは心不全に合併するうつ症状の分子基盤である脳由来神経栄養因子 (BDNF)についてと慢性腎臓病を合併した心不全に対する利尿剤の選択についてお話ししました。心不全の外来通院患者さんのうち、30%程度でうつ症状を合併することが知られ、予後の悪化につながることが分かっています。心不全になると動くとすぐ息切れするため動くのが怖くなったり、お仕事が上手く行かず社会的喪失感を感じることも原因ですが、実は動かないこと自体が筋肉から分泌されるBDNFの分泌を減らして、脳の海馬における神経伝達物質の量の低下や神経の変性を起こしてうつ症状や認知症を増やすことが研究結果から示唆されています。よって、運動すること、筋肉を使うこと自体がうつ予防や認知症予防につながるのです。これは今のコロナ下での自粛生活でもうつや認知症の悪化など同様の懸念が高まっています。

最後に、心不全における利尿剤の選択です。心不全では足のむくみや、肺に水がたまるなどといったうっ血の症状が出てきます。利尿剤によって尿にうっ血した水分を排出させることが症状を楽にする治療になるわけです。心不全では近位尿細管の塩分再吸収が主体のためヘンレ係蹄に作用するループ利尿薬(フロセミドなど)が主に使用されますが、長期間の使用で利尿剤抵抗性という効きが悪くなる現象が生じます。さらに、ループ利尿薬では水分とともに塩分も尿へ排出させるため、血中の塩分濃度が減少する「低ナトリウム血漿」となり、心不全で低ナトリウム血漿を合併すると予後が悪化することがよく知られています。従って、ナトリウム利尿を起こすループ利尿薬やサイアザイドと水利尿を起こすトルバプタン、SGLT2阻害薬を上手く組み合わせて治療することが今後の心不全治療には重要になってくると考えられます。

(Fukushima A. J Cardiol 2018;71:547-549より引用)

最後に、優秀な後輩達が解析してくれたデータでは、ループ利尿薬を使用している心不全患者では骨格筋量の指標である大腿周囲径、上腕周囲径が有意に低下していました。あくまで観察研究ですので、利尿薬自体が筋萎縮を起こしているのか、たまたま利尿剤が入っている患者さんでは重症で筋力が低い人が多かっただけか分かりません。しかし、多変量解析でもループ利尿薬の使用は心不全重症度とは独立して大腿周囲径の減少に関連していましたので、やはりここでも心不全診療では骨格筋の筋量なども気にしつつ利尿剤を上手に選択することが重要と思われました。

(Nakano I, Tsuda M, Fukushima A, et al.  J Cardiol 2020;76:109-114.より引用）

心不全は全身疾患です。心臓だけでなく腎機能やうつ・認知機能、骨格筋量など複数の臓器を統合的にケアしながら診療することの重要性を改めて勉強になりました。

ご講演頂いた先生方、本当にありがとうございました。